Ονοματεπώνυμο:
Email:
Τηλέφωνο:
Όνομα Πατρός:
Όνομα Μητρός:
'Ονομα Συζύγου:
Κάτοικος:
Οδός-Αριθμός:
Προς: Το Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας» Ζητώ: Να μου χορηγήσετε πιστοποιητικό που να αναφέρεται: 1) Ο χρόνος της νοσηλείας μου 2) Η διάγνωση της ασθένειας μου 3) Η κατάσταση της υγείας μου 4) Ο χρόνος της αποθεραπείας μου (πιθανή άδεια)
ΠEPIΠTΩΣEIΣ
Α. Νοσηλεία
Από:
Έως:
Στην Κλινική:
Θεράπων Ιατρός:
B. Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών
Την:
Στο Τμήμα:
Το πιστοποιητηκό θα το χρησιμοποιήσω για:
Τα πεδία με αστερίσκο * είναι υποχρεωτικά
Αποστολή αντιγράφου στο e-mail σας.:
